新冠险确诊理赔难 男子被告知保“新冠肺炎”不保“新冠感染”？

本报讯：2月7日，天津市民徐先生向本报反映，他和妻子于2022年3月购买了一份由太平财产保险有限公司承保的“新冠肺炎隔离津贴版”保险。他们在当年年底确诊后，向保险公司申请“新冠肺炎诊断津贴”，但在理赔时遇到困难，至今仍未得到理赔。

7日，太平财产保险有限公司客服部一工作人员表示，目前，徐先生的保单处于“文件领取”状态。另一位工作人员说，要看徐先生是否接受双方约定的结算金额的处理方式。如果没有，徐先生的情况会反馈给结算部门。

徐先生说，2月3日，有理赔员联系他，说根据他目前提供的材料，不符合相关条件，他提供的诊断证明显示的是“新冠肺炎感染”而不是“新冠肺炎”，所以不能理赔，但可以申请十倍保费的赔偿方案。徐先生表示，拒绝十倍赔偿的方案。

对此，有律师认为，保险公司不能单方面提高理赔门槛，增加投保人的难度；也有律师建议，此时可以适用《民法典》中的情势变更条款，变更合同条款，即如果患者取得了其他可以证明自己被感染的证据，应当允许患者获得赔偿。

市民称69元购买新冠肺炎保险理赔难，理赔员称可按保费十倍赔偿。

徐先生告诉本报，他和妻子于2022年3月12日通过支付宝购买了这份保险，保费69元。保险期间为2022年3月13日至2023年3月12日。

他说，2022年12月，他和妻子身体不适，抗原检测呈阳性。这时，他才想起自己已经买了保险。2022年12月14日、15日致电中国太平保险客服热线95589反映情况，称要申请“新冠肺炎隔离津贴版”保险中的“新冠肺炎诊断津贴”，并询问需要准备哪些申请材料。对方工作人员表示已经注册，2-3个工作日会联系。

随后，徐先生收到了保险公司的短信通知，上面有现场查勘员的电话。他说他已经打了好几天电话了，但一直没打通。

徐先生说，他担心转阴后无法完成材料。2022年12月20日，他们去医院做了核酸检测，结果呈阳性。同年12月26日因咳嗽到医院做胸部CT检查，显示“左肺下叶肺炎”。徐先生说，肺炎和感染对他来说都是第一次。

徐先生说，2022年12月27日，太平财险的一名工作人员联系了他。此时距离他感染后第一次就诊已经过去了13天，他和妻子也已经转阴。工作人员告诉我，根据支付宝界面显示的保单明细，申请材料要按照《保险条款》第七条准备。

《保险条款》第七条规定，投保人向保险人申请赔偿保险金时，应当提供下列材料：保险金给付申请书；投保人的身份证明；符合本条款的医疗机构为被保险人出具的疾病诊断证明，医院出具的与疾病诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验等科学方法的报告，以及呼吸道冠状病毒核酸阳性检测报告和病历；投保人可以提供的确认保险事故性质、原因和损失程度的其他证明和资料。

2022年12月27日，天津津南医院出具诊断证明，证明徐先生“新型冠状病毒感染”。徐先生说，2023年2月3日，一位姓黄的索赔人与他联系。看了徐先生的材料，告诉他不符合理赔。论原因，一是没有提交血常规报告，二是病名不同，不是“新冠肺炎”。

2022年2月26日，医院的前一天

徐先生对此感到不解。他认为自己提交的材料足以证明自己被诊断为“新冠肺炎感染”，工作人员之前也没有明确告知抽血化验的具体项目；另一方面，根据保单特别约定第九条，新冠肺炎的诊断保险金额为2万元。在保险期间，被保险人出现症状或体征，经医疗机构确诊为新型冠状病毒的，保险人按照本合同约定的保险金额给付诊断保险金，对被保险人的保险责任终止。协议是“新冠肺炎被确诊”，没有提到“新冠肺炎”。

徐先生称，2月3日11点左右，黄的理赔员通过企业微信发来了支付宝上显示的两条保障内容。在新冠肺炎的诊断津贴方面，内容为——:“在保险期间内，被保险人自保险期间开始之日起，在保险合同约定的等待期后首次出现症状或体征，并经符合本条款的医疗机构首次诊断为新型冠状病毒的，保险人按照本合同约定的保险金额支付诊断津贴。”

值得注意的是，在提及疾病名称时，支付宝显示的内容与保单文件内容不同，增加了“肺炎”字样。

根据徐先生提供的总回忆，黄姓理算员称，支付宝显示页面显示“新冠肺炎隔离津贴版”字样，也是保险合同的组成部分。"你买的保险是为了预防肺炎."黄姓理算员说被保险人要提供的诊断证明。

录音中，黄姓理算员表示，根据徐先生现有材料，他们无法进行正常理赔，但可以申请300元的赔偿方案。徐先生不同意这个方案后，黄姓理算员也表示可以给十倍保费赔偿。

徐先生表示，希望保险公司按照合同理赔，不接受赔偿方案。

7日下午，该报从太平财险有限公司客服部一位工作人员处了解到，目前徐先生的保单处于“文件领取”状态，但他并不了解这份保单的其他信息，并表示会登记后反馈给相关部门。

7日晚，太平财产保险股份有限公司天津分公司一工作人员表示，如果徐先生接受双方约定的理赔方式，如果不接受，将把徐先生的情况反馈给理赔部门。

本报注意到，徐先生购买的这款保险产品已经停售。

律师：保险公司不能单方面提高理赔门槛。

本报注意到，很多人都遇到了与徐先生类似的情况。2022年底，随着新冠肺炎感染人数的持续增加，“新冠肺炎的保险交了却没交”的情况引起了很多人的关注。

据西宁晚报2月3日报道，上海市民陈先生于2022年3月为父亲购买了众安防疫意外险方案一。根据保单，保险责任包括“新冠肺炎诊断津贴”，保险金额为5000元。然而，在他的父亲被诊断出感染新冠肺炎病毒后，他被保险公司拒绝赔偿。“他们要求提供CT显示的肺炎表现，如果没有，拒绝赔偿。”陈先生说，在手机上买保险时，保险页面并没有显示诊断必须“绑定”CT，电子保单中也根本没有提及。在多次交涉中，众安保险改变了态度，从一开始拒绝赔付，到赔付300元，再到赔付500元。在一次总召回中，保险工作人员表示理赔金额会定为500元，而不是保单上的5000元。被陈先生拒绝后，1月17日，众安保险发来《不予赔付通知书》。

据红星新闻报道，2022年4月26日，王女士购买了众安保险的“疫情隔离津贴保险”，保险期限为2022年4月至2023年4月，保险费为66元。根据保单，保险责任包括“新冠肺炎诊断保险费”，保险金额为10，000元。申请时

随着疫情防控政策的优化，新冠肺炎与疫情相关的保险也进行了调整。本报此前报道，经查询发现，保险公司推出的多款新冠肺炎保险产品“确诊即可申请赔付”已售罄或下架，在售的新冠肺炎相关保险产品大多承保重危疾病。

论文采访了多家保险机构了解到，之前购买过新冠肺炎保险产品且在保险期限内的，都可以理赔，但都需要医疗机构出具的确认证明，抗原自测结果一般不被保险公司认可。

P & I.com首席律师刘建一在接受《西宁晚报》采访时指出，2022年12月，“新型冠状病毒”更名为“新型冠状病毒感染”。焦点在于，改名前，保险单上写的是“新冠肺炎”，现在却变成了“新冠肺炎感染”。一些保险公司以疾病名称不同为由，随意增加“肺部检查影像”等理赔条件，提高了被保险人理赔的门槛。刘建一开发者_运维问答认为，更名是政策调整。如果合同中没有“影像诊断”的特别约定，被保险人出具医疗机构的诊断证明，保险公司应当支付正常赔偿金。

上海大邦律师事务所律师丁金坤曾对本报表示，在当前形势下，保险公司应该放宽理赔条件。参保患者与保险公司存在保险合同关系。一般情况下，应根据合同提供感染新冠肺炎的证明，从而获得理赔。但防控政策调整后，目前患者小病一般在家治疗，取证困难。如果继续原来的合同，结果对患者不公平。此时可以适用《民法典》中的情势变更条款，变更合同条款，即在取得其他可以证明自己被感染的证据时，应当允许患者获得赔偿。

《民法典》第四百九十八条规定：“对格式条款的理解有争议的，应当按照通常理解解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”

北京史静律师事务所律师徐浩在接受北青报记者采访时表示，保险公司不能单方面提高理赔门槛，增加投保人的难度。比如要求提供核酸阳性专项检验报告、胸部CT报告等。超出了通常的理解，提高了索赔的门槛。